Complicaciones conductuales del tratamiento con ISRS en niños y adolescentes

Por: Dra. Dolly Figueroa Ellinger
Miércoles 14 de septiembre, 2016
Varios

Los ISRS constituyen un tratamiento de amplio uso para los trastornos de ansiedad y del ánimo de niños y adolescentes. Si bien con frecuencia tenemos presentes los efectos colaterales físicos de estos medicamentos, no siempre recordamos los cambios conductuales que pueden presentarse con su uso y que a veces nos pueden llevar a confusión en cuanto al diagnóstico y evolución en la práctica clínica.
Quiero referirme a una nota del Dr. Ahmed Naguy en el Journal de la Academia Canadiense de Psiquiatría del Niño y Adolescente, 2016, donde resume estos efectos indeseados en ocho síndromes:
• Síndrome de activación: es común, más frecuente en niños y adolescentes, tiende a ocurrir al inicio del tratamiento. Se manifiesta principalmente como disforia o acatisia, sin cambios drásticos del humor. No es indicador de bipolaridad latente y responde a la disminución de dosis o titulación más lenta del fármaco.
• Viraje maníaco/hipomaníaco: es menos frecuente que el síndrome de activación, de inicio más tardío que éste, se manifiesta con cambios de humor llamativos e hiperactividad. Es indicativo de trastorno bipolar (III), puede acelerar los ciclos y es indicación de suspender el ISRS o usarlo con cautela asociado a un estabilizador del ánimo.
• Síndrome de discontinuación de ISRS: ocurre luego de al menos un mes de tratamiento, al suspender bruscamente, entre 1 y 7 días luego de la suspensión. Es mucho más evidente si el paciente está con dosis altas y con ISRS de vida media corta. Los síntomas habituales son: mareo, insomnio, sensaciones de electricidad, pesadillas y síntomas de resfrío. Es más llamativo con paroxetina y se recomienda la retirada gradual o cambio a fluoxetina.
• Embotamiento emocional secundario: se presenta como apatía o indiferencia, podría estar relacionado con deficiencia dopaminérgica secundaria al aumento del tono serotoninérgico y se ha postulado una disfunción del lóbulo frontal. Se inicia en forma insidiosa y parece ser dosis dependiente (más evidente con dosis altas). Puede ser de utilidad el uso de estimulantes de la conducción dopaminérgica como los estimulantes o el bupropion.
• Desenmascaramiento de comorbilidades como el TDAH o trastornos disruptivos en la medida que la ansiedad disminuye. Por el contrario, la depresión o ansiedad pueden presentarse como un “falso” TDAH.
• Síndrome serotoninérgico: puede ocurrir en el contexto de sobredosis o combinación de ISRS. Se manifiesta como un estado mental alterado, fiebre, síntomas gastrointestinales e hiperkinesia. Son de utilidad en el tratamiento los antagonistas de 5HT2 como la ciproheptadina, los agonistas α2 como la dexmedetomina, además de suspender el ISRS y ofrecer y medidas de soporte general.
• Suicidalidad asociada a ISRS: existe una alerta de black box dese el año 2004 para los menores de 25 años sobre activación de ideas suicidas o suicidio paradójico que se atribuye a la mejoría del nivel de energía antes de que mejore el humor. Hay estudios que muestran un aumento de 4% en los pacientes en tratamiento vs. 2% en los tratados con placebo, más en depresivos que que en pacientes con TOC o trastornos de ansiedad. A pesar de ésto, los beneficios del tratamiento superan lejos este riesgo y la recomendación es el monitoreo estrecho del paciente las primeras doce semanas de tratamiento.
• Hipomanía/manía al retirar los ISRS: es un fenómeno paradójico, autolimitado, que ha sido reportado en trastornos del humor mono y bipolares. Se ha atribuido a una hiperactividad noradrenérgica que anula el tono colinérgico.

La idea es tenerlos presentes en nuestra práctica clínica, para un mejor manejo de los pacientes.
Los ISRS constituyen un tratamiento de amplio uso para los trastornos de ansiedad y del ánimo de niños y adolescentes. Si bien con frecuencia tenemos presentes los efectos colaterales físicos de estos medicamentos, no siempre recordamos los cambios conductuales que pueden presentarse con su uso y que a veces nos pueden llevar a confusión en cuanto al diagnóstico y evolución en la práctica clínica.
Quiero referirme a una nota del Dr. Ahmed Naguy en el Journal de la Academia Canadiense de Psiquiatría del Niño y Adolescente, 2016, donde resume estos efectos indeseados en ocho síndromes:
• Síndrome de activación: es común, más frecuente en niños y adolescentes, tiende a ocurrir al inicio del tratamiento. Se manifiesta principalmente como disforia o acatisia, sin cambios drásticos del humor. No es indicador de bipolaridad latente y responde a la disminución de dosis o titulación más lenta del fármaco.
• Viraje maníaco/hipomaníaco: es menos frecuente que el síndrome de activación, de inicio más tardío que éste, se manifiesta con cambios de humor llamativos e hiperactividad. Es indicativo de trastorno bipolar (III), puede acelerar los ciclos y es indicación de suspender el ISRS o usarlo con cautela asociado a un estabilizador del ánimo.
• Síndrome de discontinuación de ISRS: ocurre luego de al menos un mes de tratamiento, al suspender bruscamente, entre 1 y 7 días luego de la suspensión. Es mucho más evidente si el paciente está con dosis altas y con ISRS de vida media corta. Los síntomas habituales son: mareo, insomnio, sensaciones de electricidad, pesadillas y síntomas de resfrío. Es más llamativo con paroxetina y se recomienda la retirada gradual o cambio a fluoxetina.
• Embotamiento emocional secundario: se presenta como apatía o indiferencia, podría estar relacionado con deficiencia dopaminérgica secundaria al aumento del tono serotoninérgico y se ha postulado una disfunción del lóbulo frontal. Se inicia en forma insidiosa y parece ser dosis dependiente (más evidente con dosis altas). Puede ser de utilidad el uso de estimulantes de la conducción dopaminérgica como los estimulantes o el bupropion.
• Desenmascaramiento de comorbilidades como el TDAH o trastornos disruptivos en la medida que la ansiedad disminuye. Por el contrario, la depresión o ansiedad pueden presentarse como un “falso” TDAH.
• Síndrome serotoninérgico: puede ocurrir en el contexto de sobredosis o combinación de ISRS. Se manifiesta como un estado mental alterado, fiebre, síntomas gastrointestinales e hiperkinesia. Son de utilidad en el tratamiento los antagonistas de 5HT2 como la ciproheptadina, los agonistas α2 como la dexmedetomina, además de suspender el ISRS y ofrecer y medidas de soporte general.
• Suicidalidad asociada a ISRS: existe una alerta de black box dese el año 2004 para los menores de 25 años sobre activación de ideas suicidas o suicidio paradójico que se atribuye a la mejoría del nivel de energía antes de que mejore el humor. Hay estudios que muestran un aumento de 4% en los pacientes en tratamiento vs. 2% en los tratados con placebo, más en depresivos que que en pacientes con TOC o trastornos de ansiedad. A pesar de ésto, los beneficios del tratamiento superan lejos este riesgo y la recomendación es el monitoreo estrecho del paciente las primeras doce semanas de tratamiento.
• Hipomanía/manía al retirar los ISRS: es un fenómeno paradójico, autolimitado, que ha sido reportado en trastornos del humor mono y bipolares. Se ha atribuido a una hiperactividad noradrenérgica que anula el tono colinérgico.

La idea es tenerlos presentes en nuestra práctica clínica, para un mejor manejo de los pacientes.